Cómo tomar la decisión

La Fundación ayuda a los pacientes a escoger entre las opciones de seguro médico
Author: Kadesha Thomas Smith

Tener el seguro médico adecuado puede determinar si le irá bien o tendrá problemas con su cobertura del factor, citas, procedimientos médicos y hospitalizaciones.

Eso comienza con saber qué tipo de cobertura médica necesita. Es necesario tener en cuenta muchos factores complejos, como deducibles, coaseguro, copagos, primas y gastos propios máximos. Sin embargo, solo 14% de los estadounidenses conocen el significado de estos términos, según un estudio de junio del 2013 publicado en el Journal of Health Economics.

“Nuestra comunidad depende de la atención médica, por lo que debemos ayudarla a estar más enterada”, indicó Michelle Rice, vicepresidenta de política pública y relaciones con partes interesadas de la Fundación Nacional de la Hemofilia (National Hemophilia Foundation o NHF).

A pesar de la confusión, la Ley de Protección del Paciente y Atención de Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act o ACA), que se promulgó en marzo del 2010, tiene como propósito hacer que el seguro médico esté al alcance de las personas que carecen de seguro o tienen un seguro insuficiente.

En primer lugar, la ley prohíbe que las compañías de seguro denieguen cobertura a personas con enfermedades preexistentes. También elimina la práctica por las aseguradoras de cancelar retroactivamente la cobertura de personas con trastornos de sangrado. En segundo lugar, creó los mercados o intercambios estatales de seguro médico. A partir de octubre del 2013, las personas que no estaban aseguradas por sus empleadores, Medicaid o Medicare tuvieron la opción de comparar planes de seguro médico en Internet, ver todas las posibilidades y adquirir el más adecuado a sus necesidades.

En agosto del 2013, apenas dos meses antes de que fuera posible inscribirse para los planes de seguro médico de este sistema, 67% de los estadounidenses dijeron que estaban “solo un poco” enterados o no sabían “nada en absoluto” sobre los mercados de seguro médico, según la Kaiser Family Foundation, entidad bipartidista de expertos en política de atención médica. Para marzo del 2014, el último mes para inscribirse, ese porcentaje había cambiado poco.

Si bien aproximadamente 8 millones de personas se habían inscrito en un plan por medio del mercado de seguro médico para el 31 de marzo, 2014, la fecha límite, el proceso les pareció confuso y muchas de sus preguntas quedaron sin respuesta.

La NHF ha intensificado continuamente sus esfuerzos por informar sobre seguro médico a diversos grupos en la comunidad de personas con trastornos de sangrado. El objetivo es ayudar a esas personas a abrirse paso en el proceso de escoger el mejor seguro médico para ellos y su familia.

Recurso útil

Algunas familias se vieron abrumadas financieramente por los montos de sus cuentas médicas o gastos propios, incluso si tenían seguro médico, dijo Marla Feinstein, analista de política pública de la NHF. “Incluso cuando se mantienen al tanto de los gastos propios, algunas de ellas se olvidan de lo mucho que pagan en deducibles y primas”, afirmó. “Eso va sumando”.

En el 2010, la NHF lanzó la Herramienta de Seguro Médico Personal a fin de ayudar a las familias a determinar qué tipo de plan de seguro médico necesitan para toda la familia, no solamente la persona afectada. Comentó Feinstein: “La mamá no piensa en “¿Qué pasa si voy al médico y necesito un caro medicamento para la alergia?’ 

“Quizá se entere después de que su medicamento recetado no se incluía porque usted solo había examinado los planes que cubrían la hemofilia de su hijo” dijo Feinstein. “Les estamos pidiendo a los consumidores que den un paso atrás y tengan en cuenta a todos en su núcleo familiar, incluso a los no afectados”.

El recurso se actualizó y lanzó en febrero del 2014 para incluir información sobre el mercado de seguro médico. Está disponible en inglés y español, y les da a las familias una visión global de las necesidades y gastos de atención médica de toda la familia. Los analistas de política de la NHF con frecuencia ofrecen sesiones en las filiales para que sus miembros se familiaricen con la herramienta de Internet y llenen la hoja de cálculo que viene con esta.

Entre los recursos de la herramienta están un glosario y hoja para comparar costos de planes de seguro. Una hoja personal de datos sobre seguro médico ayuda a las familias a calcular sus gastos de atención en base al año previo. Cada sección de la herramienta ayuda a los pacientes y miembros de su familia a hacer una evaluación propia hasta que tengan una buena idea de lo que debe incluir su plan de seguro médico. El entendimiento de lo que necesitan facilita la selección, ya sea un plan ofrecido por un empleador o cobertura del mercado de seguro médico.

Este recurso también puede ayudar a los consumidores a evitar algunos de los siguientes errores comunes, mencionados en un estudio del 2013 del Journal of Health Economics:

Seleccionar un plan que no es la mejor opción

“Las personas a menudo mantienen la situación actual y se quedan con la misma cobertura que tienen a pesar de que hay opciones superiores a su disposición”, escribieron los autores del estudio. O un familiar que no sabe mucho más les recomienda algo.

Tomar decisiones que les salen caras

Las familias quizá vayan a la sala de urgencias cuando un centro de atención urgente habría sido más apropiado y posiblemente se podrían haber ahorrado el alto costo de aquella, escribieron los autores.

No leer los detalles

La falta de entendimiento sobre cómo funciona un plan de seguro médico hace que las personas supongan sin fundamento que se cubre un servicio o medicamento cuando ese no es el caso. Algunas compañías de seguro posiblemente indiquen los servicios y beneficios de manera más visible que los costos y riesgos. Esto también resulta en cuentas sorprendentemente más altas.

La mayoría de las personas enfrentan estos problemas después de que son un hecho, comentó Feinstein. “En algunas situaciones simplemente no se sabe, pero luego hay situaciones en que es posible pensar las cosas antes de comprar”, dijo. “Ese es el propósito de la herramienta”.

Con la ayuda de trabajadores sociales enterados

Para ayudar a informar a los trabajadores sociales sobre los detalles del seguro médico, NHF comenzó en el 2006 a ofrecerles una conferencia anual sobre seguro y reembolsos. Al comienzo se trataba de dos conferencias de un día para trabajadores sociales en los centros de tratamiento de hemofilia, en las que participaban unas 20 personas. Ahora cada una de las dos conferencias dura dos días y se ha expandido para incluir a los líderes de las filiales. La conferencia más reciente en enero del 2014, que se centró en los mercados de seguro médico, atrajo a aproximadamente 100 personas. Ese incremento indica cuán necesarias son estas conferencias para los trabajadores sociales, quienes a menudo guían y ayudan a las familias cuando compran seguro médico.

“Estas conferencias son muy beneficiosas”, dijo Eric Iglewski, LMSW, trabajador social en el Centro de Hemofilia Mary M. Gooley en Rochester, Nueva York. Es presidente del Grupo de Trabajadores Sociales de NHF. “La gente está desesperada por información en un entorno que cambia constantemente”.

Los temas de la conferencia recientemente han pasado de buscar mejorar problemas clínicos y de comunicación a comprender pólizas y seguros médicos, y escoger los más adecuados. Entre los ponentes recientes hubo expertos del Centro de Servicios de Medicare y Medicaid del gobierno, firmas consultoras sobre atención médica y organizaciones de atención integrada.

“Tratamos de informar a los trabajadores sociales, en primer lugar, para que a su vez puedan informar a sus pacientes”, dijo Linda Gammage, MSW, LCSW, presidenta del comité que planifica las conferencias. Estas por lo general tocan temas como velar por los intereses de los afectados. “Cuando los pacientes hablan con las aseguradoras o quieren apelar algo, dan esos pasos con la confianza necesaria”, afirmó.

Asesoría sobre seguro médico por profesionales acreditados

Lo que complica las cosas incluso más es que cada estado tiene sus propios requisitos y particularidades administrativas para el seguro médico, independientemente de si este se adquirió en el mercado, un empleador, Medicaid o Medicare. No solo es necesario que los trabajadores sociales en los centros para el tratamiento de hemofilia conozcan las reglas de seguro médico de su estado, sino también aquellas que se aplican a pacientes de estados cercanos.

Una de las preguntas más comunes es si se paga el factor, dijo Nicole Quinn-Gato, JD, analista principal de política pública de NHF. Para abordar ese tema, la NHF se asoció con Patient Services, Inc. (PSI), en el otoño del 2013 a fin de acreditar a trabajadores sociales que querían ser asesores diplomados de aplicación (CAC por sus siglas en inglés). “Es para los trabajadores sociales en los centros de tratamiento y ciertos líderes de filiales que quieren ayudar a los pacientes a comprender sus opciones de seguro médico”, explicó Quinn-Gato.

PSI, organización sin fines de lucro de ayuda a pacientes ubicada en Midlothian, Virginia, tiene experiencia en asesorar a pacientes con enfermedades crónicas por medio de programas de ayuda económica. Como organización acreditada, PSI puede emitir credenciales a su personal y voluntarios como asesores diplomados para ayudar a pacientes.

El currículo de la capacitación por Internet, que dura cinco horas, fue creado por CMS. Contiene siete módulos que incluyen antecedentes sobre el mercado, asesoría a personas en busca de planes y estándares de confidencialidad y seguridad. Algunos estados requieren capacitación y acreditación adicional. “Reciben información a fondo sobre los pormenores del mercado”, dijo Tiara Greene, MSEd, administradora de programa de PSI.

Para acreditarse, los trabajadores sociales deben concluir la capacitación que se requiere y aprobar ciertos exámenes. El acceso a los módulos de capacitación los ayuda a tener la última información. Los CAC pueden participar en teleconferencias semanales con CMS para mantenerse al tanto de cambios futuros en los mercados de seguro médico. Además, los trabajadores sociales de centros de tratamiento que atienden a pacientes de más de un estado deben obtener credenciales adicionales.

“Trato de permanecer al tanto de los cambios estatales a medida que se aprueban diversas leyes”, dijo Greene. “Luego, les reportamos eso a los asesores diplomados”.

Para abrirse paso

Sin embargo, el objetivo de la capacitación no es que los trabajadores sociales les digan a los pacientes qué plan seleccionar. “Lo debe decidir el paciente”, dijo Quinn-Gato. Eso comienza usando la herramienta de NHF para especificar las necesidades de atención médica de la familia, luego llevar esa información al CAC en el centro local de tratamiento. “Es importante hacer primero ese trabajo preliminar. Luego, el trabajador social puede ayudar a los pacientes a descartar opciones”, dijo.

El principal objetivo es asegurar que los miembros de la comunidad de trastornos de sangrado no se abrumen con la enorme cantidad de información sobre seguro médico ni dejen de recibir atención médica. Ahora que NHF hace más por informar sobre el seguro médico a los miembros de la comunidad de trastornos de sangrado, lo ideal sería que los pacientes se sientan más seguros durante el proceso de selección, de lado de una persona de confianza que comprende sus necesidades médicas específicas y puede ayudarlos a tomar una decisión.

“No queremos que en nuestra comunidad sientan que están entrando a un mundo desconocido”, afirmó Quinn-Gato. “Queremos que sepan que estamos aquí con ellos”.