En el verano de 2023, la Administración de Medicamentos y Alimentos de los EE. UU. (Food and Drug Administration, FDA) aprobó ROCTAVIAN (valoctocogene roxaparvovec-rvox), una genoterapia para el tratamiento de adultos con hemofilia A grave.
El tratamiento, que se administra mediante una única infusión intravenosa, consiste en un vector viral que porta un gen para el factor VIII. El gen se expresa en el hígado para aumentar los niveles sanguíneos de factor VIII y reducir el riesgo de hemorragia no controlada.
Esta terapia tan esperada podría potencialmente aumentar los niveles de factor de una persona a niveles normales o cercanos a los normales y evitar que necesiten infusiones de factor durante un largo período de tiempo. Sin embargo, no hay garantía de que funcione y no está claro cuánto tiempo pueden durar los efectos de la genoterapia.
A continuación, Nigel Key, M.D., director del Centro de Hemofilia y Trombosis de la Facultad de Medicina de la UNC en Chapel Hill, Carolina del Norte, responde algunas preguntas frecuentes sobre la genoterapia para la hemofilia A.
¿Quién cree que es un candidato ideal para esta terapia?
Esa es una pregunta difícil de responder porque es una decisión muy personalizada. Existen algunas exclusiones iniciales, y una de ellas es la presencia de anticuerpos contra el vector viral que transporta la copia funcional del gen del factor VIII al hígado. La FDA aprobó ROCTAVIAN para pacientes con hemofilia A grave sin anticuerpos preexistentes contra el vector viral detectado mediante una prueba aprobada por la FDA. Si alguien tiene anticuerpos contra el vector viral, la genoterapia puede ser menos efectiva o ineficaz. La otra exclusión inicial es la presencia de un inhibidor. Las personas que tenían un inhibidor activo o antecedentes de inhibidores fueron excluidas de los ensayos clínicos de esta genoterapia. Pero si el inhibidor ha sido erradicado, el “prospecto” aprobado por la FDA decidió no excluir a estos sujetos (y yo estaría de acuerdo). Entonces, como se puede apreciar, esto realmente tiene que ser una decisión de persona a persona.
¿Qué deberían tener en cuenta las personas al pensar en someterse a una genoterapia?
Una de las mayores diferencias entre la genoterapia y otros tratamientos anteriores para la hemofilia es que es una puerta de un solo sentido. Cuando se atraviesa, no se puede regresar, Si no funciona la primera vez, no tendrá otra oportunidad de utilizar el mismo vector o uno similar. Con otras terapias, si no funciona o hay eventos adversos a corto plazo, se puede suspender y pasar a una terapia diferente.
También creo que tanto los pacientes como sus médicos deben considerar lo que los pacientes esperan lograr al someterse a la genoterapia. Si a alguien le está yendo extremadamente bien con su terapia actual (por ejemplo, su cumplimiento es alto y no sufre ningún sangrado), entonces debe pensar en cuál es la vara que está tratando de alcanzar al someterse a una genoterapia.
¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de esta terapia?
Uno de los efectos secundarios a corto plazo es que el hígado puede “agitarse” por la reacción inmune del cuerpo al vector, por lo que algunas personas pueden necesitar tomar esteroides para suprimir esta reacción durante un período de tiempo, pero rara vez esto representa un complicación grave.
Lo que es más preocupante es que este daño hepático a veces se asocia con una pérdida de expresión del gen que se ha transferido al hígado. Esto puede erradicar o al menos limitar lo que podría haber sido una mejor respuesta. Sabemos por los datos de los ensayos clínicos que los pacientes pueden tener niveles bastante variables de factor VIII con o sin signos de esta lesión hepática temporal. Algunas personas pueden tener un nivel a largo plazo del 70 % al 80 % de factor VIII, mientras que otras pueden tener niveles en el rango del 10 %, lo que sigue siendo un buen resultado. Pero una posible preocupación es que habrá una disminución en los niveles de factor VIII con el tiempo (años). Si se empieza con un 80 %, entonces puede permitirse perder algo, pero si sólo está con un 10 %, entonces no puede. No entendemos bien por qué existe tal variabilidad de persona a persona, y probablemente no conoceremos la historia completa hasta que se completen algunos estudios más en curso.
¿Hay algo más que la gente debería tener en cuenta?
Lo principal es estar informado. Edúquese a sí mismo sobre la hemofilia y cuáles son sus opciones de tratamiento. No tenga miedo de hacer preguntas si no entiende algo, porque este es un tema complicado y no son decisiones fáciles de tomar.