“Pregunte a un trabajador social” es una columna regular en la que aparecen preguntas de la comunidad y respuestas de miembros del Grupo de Trabajo Social de la Fundación Nacional de Trastornos Hemorrágicos (NBDF, por sus siglas en inglés). Si tiene preguntas para nuestros trabajadores sociales, envíelas a [email protected].
Estimada Jackie:
Actualmente estoy inscrito en un plan de seguro autofinanciado a través de mi empleador. Recibí un aviso en el que se informa que mi empleador ya no cubre mi factor. Un trabajador social de otra compañía dijo que, si firmaba un formulario para inscribirme en un programa de asistencia para pacientes de la compañía que elabora los factores, podría recibir mi medicamento sin costo. ¿Cuál es la trampa?
Sé que puede ser estresante enterarse de que su compañía de seguros y su empleador ya no cubren su factor. Parece que su empleador eligió utilizar un programa alternativo de financiamiento (AFP, por sus siglas en inglés) que ayuda a reducir el alto costo de medicamentos especializados para los empleadores.
Los AFP aconsejan a los planes de seguro autofinanciados quitar los medicamentos de alto costo (como el factor) de sus opciones de medicamentos cubiertos categorizando los medicamentos como “beneficios médicos no esenciales”. De este modo, los empleadores pueden evitar los costos altos de atención médica redireccionando la responsabilidad de cubrir determinados medicamentos especializados. Hacen esto contratando a una compañía de AFP que se especializa en inscribir empleados en programas de asistencia para pacientes (PAP) de empresas elaboradoras de factor para que puedan recibir los medicamentos con un descuento en la tarifa o sin costo.
Si bien esto parece maravilloso en teoría (¡¿quién no quiere medicamentos gratuitos?!), los programas alternativos de financiamiento ejercen una gran presión sobre los PAP, que están diseñados principalmente para personas de ingresos bajos sin seguro o subaseguradas. El proceso de inscripción y las normas de calificación son diferentes según el PAP de cada compañía. En general, para calificar para un PAP, es necesario ser residente permanente o legal, comprobar que no tiene seguro o está subasegurado, o reunir los requisitos de elegibilidad de ingresos.
Es posible que lo rechacen si sus ingresos son demasiado altos o si el programa ve que tiene seguro, aunque el seguro ya no cubra el medicamento especializado. La inscripción en un PAP lleva tiempo. Por lo tanto, si necesita el factor lo antes posible debido a una hemorragia, por ejemplo, es posible que tengo tenga acceso a él de inmediato, lo cual puede causar demoras en el tratamiento y posibles daños.
¿Qué puede hacer si esto le sucede? En primer lugar, hable con su empleador y consulte si puede cooperar para cubrir el medicamento especializado. Si el seguro patrocinado por el empleador sigue sin cubrir su medicamento, quizás tenga que inscribirse en otro plan de seguro. Entre ellos se encuentran el plan de seguro de su cónyuge, un seguro del mercado a través del estado, un plan de seguro de su padre, madre o tutor si es menor de 26 años, o Medicare si tiene 65 años o más y reúne los requisitos. La última opción sería coordinar con la compañía que elabora el medicamento para intentar inscribirse en su programa PAP.
Por último, el trabajador social de su centro de tratamiento de hemofilia es un gran recurso de asesoramiento.
-Jackie Bottacari, LCSW
Bottacari es trabajadora social en Yale Center for Bleeding and Clotting Disorders de New Haven, Connecticut.