Navegar por el seguro médico puede ser confuso, especialmente en lo que respecta a los formularios, que son un componente clave para determinar a qué tratamientos tiene acceso y cuánto pagará de su bolsillo por ellos. Por lo tanto, por su bien, le recomendamos que sepa todo lo que pueda sobre los formularios.
Para ayudarle a entender completamente los formularios, aquí encontrará respuestas a las preguntas más frecuentes.
¿Qué es un formulario?
Un formulario es una lista de todos los medicamentos recetados genéricos y de marca que están cubiertos por un plan de seguro médico. A menudo, los formularios tienen diferentes niveles asociados con diferentes copagos.
¿Qué es un gestor de beneficios de farmacia?
Un gestor de beneficios de farmacia, o PBM por sus siglas en inglés, es una empresa externa que administra los beneficios de medicamentos recetados en nombre de aseguradoras de salud, los planes de medicamentos de la Parte D de Medicare, grandes empleadores y otros pagadores. Los PBM también contratan farmacias y negocian descuentos y rebajas con los fabricantes de medicamentos para gestionar los costos.
Como parte de esta responsabilidad, los PBM desarrollan formularios para los planes de salud.
¿Quién decide qué medicamentos están en un formulario?
Muchos gestores de beneficios de farmacia cuentan con un panel de expertos que asesoran sobre qué medicamentos figuran en el formulario de un plan. Por lo general, los paneles están formados por médicos, especialistas médicos, enfermeros, farmacéuticos y expertos legales. Cuando se trata de tratamientos para la sangre y los trastornos hemorrágicos, el panel puede incluir hematólogos.
¿Qué significa una autorización previa?
Para que ciertos medicamentos estén cubiertos, los planes de salud requieren la autorización o aprobación de un médico antes de recetar el medicamento. Esta autorización previa puede ser necesaria para medicamentos que están en el formulario o que no están en el formulario, pero para los cuales se solicita una excepción.
Por lo general, se necesita autorización previa para medicamentos de marca que tienen alternativas genéricas, medicamentos costosos, medicamentos para ciertas afecciones, medicamentos con efectos secundarios potencialmente peligrosos y medicamentos que no están cubiertos, pero que un médico dice que son médicamente necesarios.
¿Cuáles son los tipos más comunes de restricciones al formulario?
Muchos medicamentos se eliminan de los formularios debido a su costo, lo cual es una forma de restricción. Los medicamentos de marca generalmente son más costosos que los medicamentos genéricos, por lo que si hay un genérico disponible, es posible que el producto de marca se elimine del formulario.
Una restricción del formulario también puede ser un límite en la cantidad de un medicamento que cubrirá el plan de salud.
A veces, los planes de salud requerirán un proceso escalonado, que es un tipo de restricción. Antes de que un determinado medicamento esté cubierto, una persona debe probar primero con otro medicamento, y solo si el primer medicamento no funciona, se cubrirá el segundo.
¿Cuáles son las barreras comunes del acceso a los medicamentos?
Cuando los PBM implementan medidas de ahorro de costos basadas en la utilización de un pequeño número de personas y no tienen en cuenta la amplitud de las necesidades únicas de las personas con ciertas enfermedades crónicas, esto podría tener consecuencias no deseadas, dicen sus defensores.
Por ejemplo, podría dar lugar a procesos de aprobación que demoran el acceso oportuno al tratamiento adecuado. No tener acceso a un medicamento recetado eficaz puede provocar complicaciones de salud más costosas.
Si un medicamento se elimina del formulario, la aseguradora ya no cubrirá el costo, dejando a quien necesita el medicamento responsable del pago de bolsillo, y esto puede ser prohibitivamente costoso.
Además, un gestor de beneficios de farmacia puede decidir que un medicamento alternativo es terapéuticamente similar al que usted toma, pero si la alternativa no es un tratamiento eficaz para usted, puede ser difícil demostrar que necesita su medicamento y que el plan lo cubra.