Elegir el plan de seguro médico correcto y resolver los problemas que surgen pueden ser procesos difíciles, prolongados y a menudo frustrantes, especialmente para las personas con trastornos hemorrágicos. Entre los dolores de cabeza que los pacientes enfrentan, se encuentran reclamaciones denegadas, la falta de claridad sobre qué está cubierto y cambios significativos en la cobertura de un año al otro.
Afortunadamente hay muchos recursos y personas que pueden ayudar. Eche un vistazo a los problemas frecuentes del seguro médico que enfrentan los miembros de la comunidad de personas con trastornos hemorrágicos y qué puede hacer al respecto.
Elección del plan correcto
Dada la naturaleza compleja del seguro médico, analizar las opciones y elegir el plan correcto puede ser abrumador. A eso sume los requisitos adicionales que acompañan a los trastornos hemorrágicos, como la cobertura de los factores, y se vuelve más difícil.
Qué hacer: Recurra a Personal Health Insurance Toolkit (Herramientas personales para el seguro médico) de la Fundación Nacional de Hemofilia (National Hemophilia Foundation, NHF). Tenga este recurso a su lado cuando esté listo para analizar las opciones de seguro. Ya sea que elija un plan en el mercado individual o mediante el mercado de seguros médicos, su empleador o el programa estatal Medicaid, las herramientas de la NHF ofrecen información que facilita el proceso de selección.
“Abarca muchas cuestiones en las que debería pensar y en las que quiere pensar cuando está en la búsqueda de un plan”, dice Marla Feinstein, analista sénior de pólizas y atención médica de la NHF. “Incluye temas específicos de cualquier persona con [trastornos hemorrágicos]”.
Las herramientas incluyen un glosario de términos de atención médica, planillas de cálculo, fichas técnicas y enlaces de guías disponibles sobre diversos temas. ¿No sabe cómo comenzar el proceso de selección? Consulte la guía de inicio paso a paso. ¿Quiere comparar distintos planes? Complete la Planilla de comparación de costos de planes médicos para ver comparaciones en paralelo.
Si necesita más ayuda para entender alguna cuestión relacionada con el seguro, acérquese al centro de tratamiento de la hemofilia (Hemophilia Treatment Center, HTC) de su localidad, donde trabajadores sociales podrán orientarlo con los recursos correspondientes.
Falta de claridad sobre la cobertura de un año a otro
“Los planes cambian todos los años”, dice Feinstein. “Si ya no cubren a sus proveedores (ya sea su médico de atención primaria o su HTC), entonces es muy relevante”.
Es importante verificar de forma constante si su farmacia o médico preferidos o actuales siguen dentro de la red. Feinstein dice que los consumidores suelen hacer suposiciones sobre lo que está incluido de un año al otro.
Qué hacer: Lea todas las comunicaciones que envía el proveedor del seguro por correo postal o electrónico para estar al día sobre los cambios y las actualizaciones de la póliza. El proveedor le enviará notificaciones escritas por correo sobre los cambios importantes del plan, dice Feinstein. Si duda sobre las tarifas, qué está en la red u otros cambios, acérquese directamente a la compañía de seguros.
Pago de medicamentos
Debido a los elevados costos de bolsillo del tratamiento de los trastornos hemorrágicos, no es fácil cubrir los costos.
Qué hacer: Si sus costos de bolsillo son elevados, considere inscribirse en un programa de asistencia de pacientes (Patient Assistance Program, PAP). Los recursos en línea de la NHF ofrecen información importante sobre diversos programas disponibles para asistir a las personas con trastornos hemorrágicos.
Con ello en mente, Feinstein advierte que no se debería confiar únicamente en la asistencia de estos programas porque es posible que el proveedor del seguro no los permita, pueden no estar disponibles (los programas a menudo cierran) o quizás usted no sea elegible. Si puede, cambie a un plan de atención médica que sea más asequible y que también cubra sus necesidades.
Opciones limitadas de atención médica de los empleadores
“Muchos empleadores ofrecen solo planes médicos con deducibles elevados”, dice Feinstein. Si bien algunas personas pueden elegir entre un plan PPO, POS o HMO, otros, como los empleados por hora, no tienen muchas opciones.
Qué hacer: Si quiere más flexibilidad, comuníquese con un asesor del mercado que lo ayude a buscar fuera de los planes de atención médica que ofrece su empleador. Los asesores son personas imparciales capacitadas para ayudar a los consumidores, a pequeñas empresas y a sus empleados en la búsqueda de opciones de cobertura médica a través del mercado. HealthCare.gov puede ayudarlo a encontrar asistencia local y en persona.
Dificultad con la autorización previa
Muchos medicamentos para la hemofilia requieren autorización previa (aprobación de la aseguradora de salud) antes de tener cobertura. El proceso de autorización previa ha sido criticado por su ineficiencia y por retrasar el tratamiento para los pacientes.
Como si eso fuera poco, Feinstein dice que la frecuencia con la que los medicamentos tiene que autorizarse puede aumentar. Por ejemplo, usted podría tener que autorizar un medicamento todos los meses cuando antes solo debía hacerlo una vez cada seis meses. Si el proceso de autorización requiere que vaya al consultorio del médico y complete unos formularios, esa frecuencia podría volverse una carga, especialmente si vive a horas de distancia.
Qué hacer: En esas situaciones, es probable que la compañía de seguros revise estos requisitos con usted para aplicar unos más razonables. La organización sin fines de lucro United Policyholders ofrece orientación sobre cómo comunicarse con la compañía de seguros de un modo que lo proteja y produzca resultados positivos.
Denegación de reclamaciones
La compañía de seguros puede negarse a pagar una reclamación o decidir finalizar la cobertura.
Qué hacer: La NHF ofrece orientación sobre cómo presentar apelaciones y quejas cuando la compañía de seguros se niega a pagar una reclamación, finaliza la cobertura o rechaza la elegibilidad para determinadas cuestiones. Recuerde: Usted, el consumidor, tiene derecho a apelar la decisión de la compañía de seguro médico.