Solo se tiene una oportunidad.
Las terapias génicas de vanguardia que resultan más prometedoras para una solución permanente de la hemofilia dependen, por ahora, de un sistema de administración viral que las personas pueden probar una sola vez, y los resultados pueden variar ampliamente.
Algunos receptores comienzan a producir suficiente factor de coagulación después que el tratamiento parece una cura. Otros no logran eso, aunque la mejora suele ser significativa.
No hay forma de predecir el resultado, lo que deja a algunos candidatos a terapia génica sin saber si actuar ahora o esperar avances que puedan mejorar las probabilidades de obtener resultados óptimos.
“Cuando hablo con los pacientes, tengo que decirles «Probablemente no pueda volver a hacer este tratamiento, pero eso no excluye otras opciones en el futuro», dice Steven Pipe, M.D., director médico del Programa Pediátrico de Hemofilia y Trastornos de la Coagulación de la Universidad de Michigan en Ann Arbor.
Pipe, que ha participado activamente en ensayos clínicos de terapia génica para la hemofilia, afirma que los nuevos sistemas de administración podrían, en última instancia, permitir dosis adicionales. Sin embargo, advierte que las terapias génicas en sí se desarrollan muy lento.
“Si los pacientes piensan que pueden esperar como lo hacen por un iPhone y que el año próximo habrá una terapia aún mejor, les digo que ese no es el panorama”, afirma. “Las mejores terapias ya pasaron por un programa de ensayos clínicos muy extenso, fueron revisadas por los entes reguladores, y no hay muchas opciones en proceso que tengan características diferenciadoras que sugieran que serán mejores”.
El abecé de la terapia génica para la hemofilia
La hemofilia A y B son causadas por mutaciones en un único gen: el de la producción del factor de coagulación VIII en la hemofilia A y el de la producción del factor de coagulación IX en la hemofilia B. Las terapias génicas colocan copias sanas de esos genes dentro de un vector, o portador, que los envía al hígado de la persona, el órgano que produce el factor de coagulación.
El objetivo es que suficientes copias funcionales del gen lleguen al hígado para que el receptor ya no tenga que depender de la terapia de inyecciones de factor de coagulación para evitar y tratar las hemorragias.
La terapia más reciente que pasó el escrutinio de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. es Beqvez (fidanacogene elaparvovec-dzkt), un tratamiento para la hemofilia B que se aprobó el 26 de abril. Hemgenix (etranacogene dezaparvovec-drlb), otro tratamiento para la hemofilia B, se aprobó en noviembre de 2022, y Roctavian (valoctocogene roxaparvovec-rvox), un tratamiento para la hemofilia A, se aprobó en el verano de 2023.
Los tres tratamientos se administran como infusiones intravenosas por única vez, con las cuales copias sanas de los genes del factor VIII y IX se empaquetan en un virus adenoasociado vector. Si bien el virus no causa ninguna enfermedad, desencadena una respuesta inmunitaria que haría que una segunda dosis sea ineficaz.
Los científicos están examinando sistemas de administración no viral que, según las expectativas de los médicos, ofrezcan una opción de dosis adicionales si fueran necesarias. Aun así, Pipe dice “Hasta que pasemos a una plataforma no viral o una estrategia diferente de terapia génica, esta es, en un sentido, una decisión única en la vida”.
En el caso de las personas que no están preparadas para tomar esa decisión y las que no lograron los resultados que querían, hay disponibles otros tratamientos nuevos y promisorios, observa Pipe.
Hemlibra (emicizumab), aprobado por primera vez por la FDA en 2017, y Altuviiio, aprobado a principios de 2023, copian o reemplazan la función del factor de coagulación VIII y se administran con mucha menor frecuencia que las terapias anteriores de reemplazo de factor, p. ej., una vez por semana. Hemlibra se inyecta debajo de la piel y Altuviiio requiere una infusión intravenosa.
Hay otras terapias de profilaxis en desarrollo.
Esas opciones “han dado a algunos pacientes motivos para decir «La terapia génica seguirá estando disponible para mí en algún momento, pero tal vez primero quiera ver cómo se ve mi vida con algunas de estas terapias novedosas»”, explica Pipe.
Cómo se paga la terapia génica
El costo de la terapia génica (alrededor de 3 millones de dólares) también contribuyó al poco interés en recibir estos tratamientos avanzados, dice Nigel Key, M.D., director del Centro de Hemofilia y Trombosis de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill.
“Es un costo inicial formidable que, independientemente de cómo se calcule, dificulta la aprobación”, afirma. “Hay niveles de aprobación que tienen que ocurrir, tanto de terceros pagadores como del centro médico, que tiene que sentirse cómodo aceptándolo a través de la farmacia porque hay un desembolso de dinero del que tienen que estar absolutamente seguros de que se reembolsará”.
Además, a medida que el centro de esa universidad evalúa la preparación de sus pacientes para la terapia génica, el personal descubrió que algunas personas quieren obtener más información sobre ella antes de continuar, y otras ya están satisfechas con sus terapias actuales.
“Estamos tratando de entender cuáles son los pacientes que realmente la quieren y por qué, y si tienen expectativas realistas con más matices que la idea de «Voy a curarme de la hemofilia», lo cual no puede suceder”, dice Key. “Nos esforzamos por presentársela a todos nuestros pacientes en las clínicas y tratamos de evaluar sus conocimientos, actitudes, creencias y deseos en cuanto a qué quieren hacer con ella”.