Recientemente, HemAware recibió una pregunta para nuestra columna "Pregunte a un trabajador social" sobre los abortos si se tiene un trastorno sanguíneo o hemorrágico. Puede encontrar el consejo del trabajador social aquí.
En un artículo anterior, hablamos sobre una cantidad de consideraciones del embarazo cuando se tiene un trastorno hemorrágico. Debido a la naturaleza seria y delicada de los abortos, también pedimos la opinión sobre el tema a tres médicas que se especializan en el tratamiento de mujeres con trastornos sanguíneos y hemorrágicos.
Lisa Oldham, MD, obstetra/ginecóloga
Ascension Illinois Saint Francis Hospital Evanston, Departamento de Ginecología
Los abortos son procedimientos médicamente necesarios que, como muchos otros procedimientos médicos, a veces pueden llevar al descubrimiento de otras afecciones médicas. Los médicos y las pacientes pueden observar sangrado abundante con laceraciones cervicales, clamidia, fibromas y los distintos tipos de trastornos en los que la totalidad o parte de la placenta se adhiere a la pared uterina. Es importante que los médicos y las pacientes tengan en cuenta el sangrado excesivo con estas u otras afecciones, y que analicen los antecedentes familiares de hemorragias en busca de otros posibles signos y síntomas.
Ejemplos en los que la claridad del historial familiar de hemorragias ayudó a las pacientes
- Una mujer adulta decidió interrumpir un embarazo debido a complicaciones con fibromas uterinos. Se produjo un sangrado intenso y las conversaciones revelaron signos abrumadores de posibles trastornos hemorrágicos en esta persona y su familia. Después de hacer pruebas adicionales, a esta persona posteriormente se le diagnosticó la enfermedad de von Willebrand tipo 1.
- Una mujer adulta cursaba su primer trimestre cuando llegó a la sala de emergencias debido a un sangrado intenso. Un ultrasonido reveló que lamentablemente había tenido un aborto espontáneo. Durante un procedimiento conocido como dilatación y curetaje (D y C), el cuello uterino de la mujer se veía anormal, y las pruebas revelaron que un cáncer crecía en su cuello uterino. Si no fuera por la D y C, posiblemente el cáncer no se habría detectado hasta mucho tiempo después.
- Un joven adulto trans en medio de la transición acudió a la sala de emergencias por complicaciones debido a un diagnóstico de una enfermedad de transmisión sexual. Mientras estaba en el hospital, se detectó un embarazo, junto con un sangrado intenso y una hemorragia en una laceración en una parte inferior del cuerpo. El historial personal y familiar de esta persona presentaba muchos signos y síntomas de trastornos sanguíneos o hemorrágicos, y se solicitaron conversaciones y pruebas adicionales.
Con respecto a este último caso, es importante que los proveedores entiendan el cuidado, la complejidad, la compasión y la confianza que se necesitan al atender a la comunidad LGBTQ. Dentro de esta comunidad, existen diferentes problemas estructurales/anatómicos y médicos/hormonales (p. ej., enfermedad de la tiroides, neoplasias) que pueden aumentar no solo la gravedad del sangrado, sino también el riesgo de complicaciones asociadas con un procedimiento quirúrgico ambulatorio que, por lo demás, es muy sencillo, común y, por lo general, extremadamente seguro.
El aborto no es el único procedimiento de obstetricia y ginecología que puede verse gravemente afectado por trastornos sanguíneos o hemorrágicos. El potencial de riesgo puede aumentar cuando se presentan al mismo tiempo varias afecciones ginecológicas, razón por la cual es fundamental compartir su historial médico y el historial genético familiar con su médico.
Maureen K. Baldwin, MD, MPH, obstetra/ginecóloga
Especialista en planificación familiar compleja, Universidad de Ciencia y Salud de Oregon, Portland
Si desea recurrir a un aborto y sabe o sospecha que tiene un trastorno hemorrágico, hay algunas cosas que debe tener en cuenta que podrían afectar el procedimiento. En general, el riesgo de hemorragia con el aborto es muy bajo (inferior al 1%). Los riesgos de hemorragia son básicamente los mismos entre el aborto espontáneo y el aborto, y entre el uso de medicamentos o de un procedimiento para interrumpir el embarazo. Las complicaciones hemorrágicas son aún más raras si está en una etapa temprana del embarazo.
Los proveedores que tienen mucha experiencia en el manejo de evacuaciones uterinas saben que algunas personas tienen más sangrado que otras. Por lo general, esto sucede por un tiempo muy corto, a menos que haya otra afección médica (diagnosticada o no diagnosticada). Podría ocurrir sangrado adicional cuando hay cualquier cantidad de tejido o un coágulo de sangre dentro del útero que impide que el útero se contraiga inmediatamente después de que se haya extraído el resto del embarazo. El sangrado adicional también ocurre cuando el músculo uterino no se contrae muy bien. Eso puede suceder cuando el útero tiene una forma diferente o cuando el músculo uterino no funciona normalmente, como en el caso de una infección. El sangrado también puede ocurrir debido a una lesión no intencional durante un procedimiento, pero es muy poco frecuente. Todas estas cosas pueden ocurrirle por igual a alguien con o sin un trastorno hemorrágico y son mucho menos riesgosas que dar a luz.
Manejo del exceso de sangrado durante los procedimientos de aborto
Los tratamientos para el sangrado adicional con el aborto son los mismos independientemente de si tiene un trastorno hemorrágico y, por lo general, incluyen la succión para vaciar completamente la cavidad uterina y la compresión del útero —desde adentro (un globo), desde afuera (masaje externo e interno) o con medicamentos que inducen contracciones. El uso de medicamentos que ayuden a la coagulación de la sangre también puede ayudar, pero solo si se soluciona el problema subyacente. El sangrado de una lesión en el tejido se detiene con los métodos quirúrgicos habituales, como aplicar presión o hacer una sutura.
Si tiene un trastorno hemorrágico, la cantidad de sangrado que podría tener durante el tiempo que se necesita para que el útero se contraiga y deje de sangrar podría ser un poco más de lo que experimentan otras personas. Por lo tanto, aunque su probabilidad de tener sangrado adicional es baja, la probabilidad de que pueda sangrar más es la razón por la cual le recomendamos que esté en un lugar donde pueda obtener ayuda más rápidamente. Eso significa que se le recomendará que se someta a un aborto mediante un procedimiento en lugar de usar medicamentos, y debe estar en un lugar donde los proveedores se sientan cómodos tratando el sangrado y puedan obtener acceso rápido a tratamientos adicionales.
Hay un par de adaptaciones que su proveedor puede hacer durante un procedimiento de aborto si sabe que tiene un trastorno hemorrágico. Principalmente, podría cambiar el tipo de instrumento utilizado para sujetar su cuello uterino. Es posible que le recomienden anestesia por vía intravenosa en lugar de colocar una inyección anestésica alrededor del cuello uterino. Incluso las inyecciones de tejido muy pequeñas pueden supurar y pueden tardar más en detenerse en personas con trastornos hemorrágicos.
Atención posterior al aborto
Después de un aborto, la mayoría de las personas sangra por hasta tres semanas. El sangrado suele ser de moderado a abundante durante los primeros días e incluye la expulsión de algunos coágulos. Después de eso, disminuye. Puede ser más abundante o durar más tiempo en las personas que suelen tener períodos más abundantes. Si está preocupada, llame a su proveedor.
Por último, los principales analgésicos recomendados después del aborto suelen ser ibuprofeno o naproxeno, los cuales pueden interferir con la acción de las plaquetas y no se recomiendan para personas con trastornos hemorrágicos. Puede pedirle a su proveedor que le recete un antiinflamatorio no selectivo como celecoxib, que es útil para los calambres y no afecta las plaquetas.
En resumen, este es el consejo que doy a las personas con trastornos hemorrágicos que desean recurrir a un aborto:
- Permanecer embarazada tiene mayores riesgos de hemorragia, por lo que su decisión de proceder con la interrupción del embarazo no debería basarse en su trastorno hemorrágico.
- Los procedimientos para el aborto y el aborto espontáneo conllevan riesgos de sangrado similares y, en general, son muy bajos.
- La evacuación uterina debe realizarse en un lugar donde se pueda controlar rápidamente cualquier sangrado adicional.
- Dígale al coordinador de citas y horarios que tiene un trastorno hemorrágico para asegurarse de que el aborto se programe en el lugar correcto.
- El lugar ideal debe ser individualizado y no siempre tiene que ser un hospital.
- El aborto con medicamentos no se recomienda en la mayoría de los casos.
- El uso de su profilaxis habitual previa al procedimiento, como DDAVP* o ácido tranexámico (TXA), podría ser útil.
- Se prefieren los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos específicos de la COX-2 a los opioides para los calambres posteriores al procedimiento si no se recomiendan los inhibidores de la COX no selectivos, como el ibuprofeno.
- Si llama porque le preocupa el sangrado después de su procedimiento, asegúrese de mencionar que tiene un trastorno hemorrágico.
Washington Center for Bleeding Disorders, Seattle; profesora de medicina/hematología, Universidad de Washington
Las mujeres y las adolescentes con trastornos hemorrágicos pueden interrumpir el embarazo de manera segura con atención para los trastornos hemorrágicos. El tratamiento que se necesita, de ser necesario, para su trastorno hemorrágico dependerá del tipo y la gravedad del trastorno, de su historial de hemorragias y del procedimiento específico al que se someterá.
En la mayoría de los casos, la interrupción se consideraría médicamente como un procedimiento menor, y las precauciones y el tratamiento serían similares a los de otros procedimientos menores. Además, en muchas circunstancias, los antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico, proporcionarán suficiente hemostasia (deteniendo el flujo de sangre), pero las mujeres con una enfermedad más grave también pueden necesitar desmopresina o terapia de reemplazo de factor, según su trastorno.
Por lo general, una mujer se trataría antes del procedimiento con lo que se necesita para su trastorno específico y continuaría el tratamiento después del procedimiento, a menudo solo con antifibrinolíticos, durante varios días después. Los niveles del factor von Willebrand y del factor VIII aumentan con el embarazo. Sin embargo, los niveles al principio del embarazo generalmente no aumentan lo suficiente como para descartar la necesidad de tratamiento.
Es importante que las mujeres se comuniquen con su centro de tratamiento de hemofilia (hemophilia treatment center, HTC) o con el proveedor de atención de trastornos hemorrágicos antes del procedimiento para que se pueda proveer la atención y el control adecuados de su trastorno hemorrágico.
*DDAVP (Stimate, desmopresina intranasal concentrada) no está disponible, pero hay un medicamento sustituto disponible a través de los HTC que participan en un programa con Hemophilia Alliance y STAQ Pharma.