Ay, conoce bien la sensación: El tobillo le hormiguea, lo siente caliente y le duele. ¿Realmente se trata de una hemorragia articular? “Estos síntomas no son específicos y se pueden presentar con cualquier tipo de trastorno artrítico o de inflamación aguda”, dijo la Dra. Annette von Drygalski, MD, PharmD, directora del Centro de Tratamiento de Hemofilia y Trombosis en la Universidad de California San Diego (UCSD). En un estudio del 2013 publicado en Haemophilia sobre pacientes con hemofilia, von Drygalski y sus colegas concluyeron que la percepción de los pacientes sobre la causa del dolor que sienten era acertada solamente una de cada tres veces. Y el diagnóstico de sus médicos, en base a un examen y entrevistas a pacientes, era correcto menos de la mitad del tiempo. “Hay muchas razones por las que alguien puede tener hinchazón, dolor e inflamación en las articulaciones”, agregó.
Para ayudar a discernir la fuente del dolor y la hinchazón en los pacientes, von Drygalski está en una cruzada para promover ecografías musculoesqueléticas (musculoskeletal ultrasound o MSKUS). Su centro es el único del país que tiene sesiones de entrenamiento para que el personal de centros de tratamiento de hemofilia aprenda a usarlas. Es el momento perfecto, pues muchos pacientes están solicitando el procedimiento. “Los pacientes llaman todo el tiempo para que les hagan exámenes de las articulaciones”, dijo von Drygalski. A veces realiza cuatro o cinco ecografías diarias. “MSKUS ha revolucionado nuestra manera de diagnosticar hemorragias y enfermedades articulares”.
Antes de llamar a su centro de tratamiento para averiguar cuándo comenzarán a usar MSKUS, entérese más sobre lo que es, qué hace y qué limitaciones tiene.
Qué es una ecografía
Las ecografías, también llamadas ultrasonidos o ecosonografías, usan ondas sonoras para proporcionar información médica. Se usan para crear imágenes médicas de todo, desde quistes llenos de líquido hasta los fetos que crecen en el vientre de su madre. Si bien se comenzaron a usar recientemente en la hematología, son una práctica estándar en la medicina ortopédica y deportiva desde hace años.
Fotos cortesía de la Dra. Annette von Drygalski, MD,
PharmD Centro de Hemofilia y Trombosis,
Universidad de California San Diego
La Dra. von Drygalski realiza ecografías
musculoesqueléticas en una articulación
de la rodilla.
Para obtener una imagen de una articulación, se pasa un sensor llamado transductor sobre esta. Se echa un gel sobre la piel para hacer que el transductor se deslice mejor y disminuir la distorsión. El transductor tiene forma de palo de hockey o ratón de computadora y emite ondas sonoras de alta frecuencia que rebotan en las estructuras en las articulaciones y crean un reflejo. El transductor convierte estos ecos en señales eléctricas que salen como imágenes en una pantalla.
Con los más recientes avances tecnológicos, el equipo de ultrasonido ahora cuenta con pantallas planas o táctiles y software sofisticado. Algunos son portátiles, lo que facilita su traslado de una sala a otra. Con el surgimiento de transductores más pequeños y sensibles, ahora es posible ver ligamentos y tendones. Las MSKUS incluso pueden documentar cambios en el cartílago que son producto de la osteoartritis y sinovitis, la inflamación crónica de la membrana sinovial que rodea la articulación. Cuando se combinan estas ecografías con el poder de instrumentos Doppler, pueden detectar inflamación y flujo sanguíneo anormal. “Es una gran herramienta para confirmar la hipervascularidad (mayor flujo de sangre), que es típica en la sinovitis”, dijo von Drygalski.
La prueba de fuego de MSKUS es su capacidad de confirmar la presencia o ausencia de sangre en la articulación. “Es un poco difícil, pero se han publicado criterios para diferenciar entre las que tienen sangre y las que no”, dijo von Drygalski. “Se presenta como materia compresible gris con manchas”.
Las lesiones de tendones y ligamentos se prestan para las imágenes MSKUS. “Es posible distinguir el nivel de ruptura o cómo se han alterado las fibras, si el desgarre es desde parcial a total”, dijo von Drygalski. En un estudio deI 2015 en Haemophilia en el que von Drygalski es uno de los autores, MSKUS detectó roturas y distensiones no detectadas en aproximadamente 10% de las articulaciones que se sometieron a la prueba.
Curva de aprendizaje
Desde febrero, UCSD ha ofrecido cursos prácticos de capacitación de tres días casi mensualmente, con créditos de educación médica continua. “Lo hicimos debido a la gran demanda por parte de médicos, centros de tratamiento y proveedores que quieren aprender esto”, afirmó von Drygalski. El curso es específico para hemofilia e incluye instrucción sobre la medición del crecimiento de tejido sinovial, daño a cartílagos, roturas y esguinces. “Este es un uso diferente del ultrasonido: diagnosticar la etiología (causa) del dolor agudo en lugar de asignar puntajes según el estado de las articulaciones”, aseguró.
Hasta ahora, han acudido a aprender sobre MSKUS estudiantes de Canadá, Los Ángeles, Pensilvania y Washington. Entre ellos estuvo Cindy Bailey, PT, DPT, OCS, SCS, fisioterapeuta en el Centro de Tratamiento Ortopédico de Hemofilia (OHTC por su sigla en inglés) del Instituto Ortopédico para Niños en Los Ángeles. Ha tomado el curso de capacitación dos veces, la segunda vez a fin de establecer estándares de precisión para el operador. “Una vez que te entrenan para notarlas, puedes detectar diferencias muy sutiles”, dijo. “Pude ver la sinovitis, en la que la franja sinovial colgaba dentro de la cápsula articular”. También se podía distinguir líquido. “Si tiene más tiempo, se presenta blanco con manchas. Se desplaza cuando se presiona con el cabezal del transductor”, indicó. “Si es nuevo o de un proceso inflamatorio, entonces es trasparente”.
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Por lo menos una de los estudiantes no se mostró tan entusiasta inicialmente con el procedimiento. “Cuando la Dra. von Drygalski lo mencionó por primera vez, mi escepticismo era total”, dijo la Dra. Doris V. Quon, MD, PhD, directora médica de OHTC. Pero tras tomar un curso, cambió de opinión. “Pienso que ayudaría a los pacientes, y eso es muy importante”.
MSKUS tiene varias ventajas en comparación con la resonancia magnética, entre ellas la velocidad en que los resultados están listos. “Si usted es el operador, puede recibir respuesta de inmediato”, comentó Quon. Otra ventaja es que es muy sensible. “La resonancia magnética no es tan sensible como MSKUS, que detecta cambios en tejido blando y hemorragias” comentó von Drygalski. Además, los pacientes agradecen que sea mucho más cómodo. “No es como la resonancia magnética, que es ruidosa y molesta”, dijo John Powers, de 38 años, quien tiene hemofilia severa de tipo A. “Tenían las luces apagadas, y me eché en una cama. Fue relajante”, dijo Powers, técnico en informática de San Diego. Cuando el tiempo es un factor, MSKUS es eficaz. Un examen completo de articulaciones usando MSKUS toma de 10 a 20 minutos; la resonancia magnética puede tomar de tres a seis veces más. (Ver recuadro, “Comparación entre la resonancia y la ecografía”.)
Limitaciones
Tanto los instructores como los estudiantes de MSKUS admiten que tiene limitaciones. “La desventaja es que no puede ir al interior de la articulación”, dijo von Drygalski. Por ejemplo, MSKUS no puede detectar un desgarre del ligamento cruzado anterior en la rodilla, dijo. No puede penetrar los huesos, y las imágenes en pacientes obesos tal vez no sean tan buenas. Quon no está convencida de que MSKUS pueda señalar la fuente de un dolor con total precisión. “Por más que haya presencia de líquido, eso no significa que sea sangre”, dijo. Reconoce que hay formas de discernir entre la sangre y la efusión o líquido articular. “Pero no lo hace 100% del tiempo”.
Además, al igual que con todo tipo de tecnología, es necesario practicar para volverse experto. “Dependerá mucho del médico”, afirmó Quon. Bailey es la fisioterapeuta en su centro de tratamiento. “Conoce la anatomía mejor que yo en términos de grupos de músculos, o sea que aprenderá más rápido”. Finalmente, el costo puede ser demasiado alto para centros o clínicas más pequeños.
Los pacientes son la prueba
Para los escépticos, MSKUS inicialmente es teórico, hasta que se usa con pacientes en una clínica. El curso de UCSD permite que los estudiantes trabajen con pacientes que llaman al centro de tratamiento pidiendo una ecografía de las articulaciones. Bailey hizo una del codo de un paciente. “Pudimos ver en una hemorragia antigua del codo que no todo el líquido había desaparecido, a pesar de que no tenía dolor”, dijo. Repentinamente, los planes del paciente para el fin de semana cambiaron. En vez de empacar el auto para irse a la playa a jugar Frisbee® con sus hijos, decidió ponerse compresas de hielo en el codo, vendarlo y dejar que otros levantaran cosas pesadas. “Realmente hizo que se diera cuenta de que debía tomarse las cosas con calma”, aseguró Bailey.
En comparación, otro paciente estaba seguro de que tenía sangre y líquido en la articulación del tobillo. “Nosotros como alumnos no logramos encontrar nada, ni sangre ni líquidos inflamatorios”, admitió Bailey. El instructor tampoco encontró nada. Una inyección de cortisona disminuyó los síntomas del paciente, causados por inflamación, dijo.
Powers se ha hecho varias ecografías de hemorragias articulares con MSKUS. “Pudieron ver dónde se encontraba la hemorragia exactamente y cambiaron la receta del factor”, afirmó. Hasta entonces, su tratamiento típico para una hemorragia espontánea era una dosis doble de factor de coagulación el mismo día, esa noche y la mañana siguiente. “Estaba exponiéndome a un coágulo”, dijo Powers. “Era muy peligroso”. En vez, su hematóloga le recetó una dosis más pequeña de factor de coagulación durante más tiempo. Luego volvió a examinarle la articulación usando MSKUS para ver si había dejado de sangrar.
Los resultados de la ecografía de Powers han mejorado no solo su régimen de tratamiento, sino también su rutina de ejercicio. Ha dejado de levantar pesas muy pesadas y ha comenzado a hacer ejercicio más ligero. “Tiendo a hacer más actividad física, lo que ayuda a prevenir un deterioro rápido en la rodilla”, afirmó Powers. “He cambiado mi conducta de manera positiva. Espero que haga que me duren más las articulaciones”.
Ya que MSKUS ofrece lo que se llama servicio en el “lugar de atención”, los pacientes ya no tienen que pedir cita con el departamento de radiología, hacer que un desconocido les haga la prueba y esperar los resultados. En vez, su hematólogo o fisioterapeuta pueden realizar la ecografía en el consultorio y compartir la experiencia. “Hay un médico que me dice exactamente qué es qué en la pantalla”, dijo Powers. “A veces le echo un vistazo y no puedo creer que eso es mi cuerpo”. Considera que participa más en el proceso. “Estoy siguiendo una historia y soy parte de la historia”.
Y esa historia ya no tiene que ser una de misterio con pistas imprecisas, gracias al carácter inmediato de MSKUS. “Las decisiones que tomará el médico en el lugar de atención con nuestra información de la ecografía cambiará el panorama para los pacientes”, dijo Bailey.
Unirse al movimiento
El personal de OHTC espera con interés las formas en que usará el nuevo equipo de MSKUS. Primero, tomarán mediciones de referencia de los codos, las rodillas y los tobillos de los pacientes. De esa manera, pueden detectar cambios con el tiempo, indicó Bailey.
El uso de la tecnología de ultrasonido tiene el potencial de beneficiar tanto a pacientes como sus médicos. Tiene un componente de instrucción. “Esperamos ayudar a nuestros pacientes a notar la diferencia entre el dolor de una hemorragia y el dolor por artritis o tendinitis”, aseguró Bailey. Al paciente que está convencido de que cada dolor es una hemorragia, MSKUS le puede mostrar claramente lo contrario. “He tratado de explicar que se trata de artritis”, dijo Quon con un poco de frustración. “Esto ofrecerá evidencia adicional para ese tipo de paciente”.
MSKUS también puede persuadir a los pacientes que se resisten el tratamiento porque están acostumbrados a vivir con artritis. “Es posible enseñarles que hay mucho líquido a lo largo de los bordes y que la articulación presenta indicios claros de hemorragia”, dijo Quon. Se puede modificar la dosis del factor de coagulación según sea necesario”, agregó.
Además hay otras aplicaciones para MSKUS. Una se llama imágenes guiadas, en la que se puede usar la tecnología para poner una inyección de cortisona en el lugar preciso, por ejemplo. “El índice de exactitud pasa de 42%–91% sin esto a 90%–99% con él”, afirmó Bailey. MSKUS puede usarse como guía al aspirar líquido o sangre de una articulación hinchada. “Uno se siente más cómodo haciéndolo porque realmente ves a dónde vas en tiempo real”, dijo Quon. Además, MSKUS modificará los planes de fisioterapia. Al hacer que el paciente mueva la extremidad hasta el punto en que le duele, Bailey utilizará la ecografía para detectar huesos con bordes filosos o tendones hinchados, que inhiben el desplazamiento. “Nos ayudará a planear la intensidad y la amplitud de movimiento”, dijo.
Quon planea usar MSKUS de manera proactiva y preventiva en niños durante su cita anual en el centro de tratamiento. “Si tienen síntomas de artropatía (enfermedad de las articulaciones), entonces podemos intensificar la profilaxis para prevenir mayor artropatía”, señaló.
Longevidad de las articulaciones
Powers está participando en una prueba clínica de MSKUS. “A medida que avance el estudio, encontraré la mejor estrategia para mi profilaxis y cómo hacer ajustes”, dijo. Su objetivo final es simple: la preservación de las articulaciones. “Quiero que me duren más las articulaciones.”